Seguro Vida e Previdência

Soliticação de Seguro - Vida Individual Dotal Misto com Performance BIÉN VIVIR - ESENCIAL

Dados do Proponente

Número Cotação

Nome Completo

CPF

Sexo

Data de Nascimento

Estado Civil

Profissão

Ramo de Atividade

Órgão Expedidor

Data de Expedição

País de Expedição (no caso do passaporte)

Residente no país

País de Nascimento

Nacionalidade

País de Residência Fiscal

País com obrigações fiscais por motivo de residência ou cidadania diferente do Brasil:

Endereço Residencial

Número

Complemento

Bairro

Município

CEP

País

Telefone Residencial

Telefone Celular

Telefone Comercial

Número do Documento

Tipo de Documento

Rensa Mensal do Solicitante

Desejo receber os extratos e eventuais demonstrativos anuais por meio de e-mail conforme endereço eletrônico:

Escolha as Coberturas que Deseja Contratar e Informe o Capital Segurado

Morte Natural

Morte Acidental

Acidentes Pessoais (AP)

Invalidez Permanente por Acidente(IPA)

Invalidez Permanente por Doenças(IPD)

DIT - Diária de Incapacidade Temporária

RIT - Renda por Incapacidade Temporária

DMH - Despesas Médico Hospitalares por Acidente

DMHO - Despesas Médico Hospitalares e Odontológicas por Acidente

Assistência / Auxílio funeral de R$ 2.000,00 à R$ 5.000,00

Dado(s) Do(s) Beneficiário(s) - Cobertura de Morte (3)

Nome Completo / Razão Social

CPF / CNPJ

Data de Nascimento

% Rateio

Grau de Parentesco

Nome Completo / Razão Social

CPF / CNPJ

Data de Nascimento

% Rateio

Grau de Parentesco

Dado(s) Do(s) Beneficiário(s) Para Recbimento das Provisões Matemática de Benefício a Conceder em Caso de Morte do Segurado (3)(4)

Nome Completo / Razão Social

CPF / CNPJ

Data de Nascimento

% Rateio

Grau de Parentesco

Nome Completo / Razão Social

CPF / CNPJ

Data de Nascimento

% Rateio

Grau de Parentesco

(3) Em caso de ausência de identifiação dos beneficiários, será observado oque dispuser a legislação em vigor. Havendo indicação de beneficiários, porém sem preenchimento do percentual de participação entre eles, será considerado automaticamente um rateio em partes iguais.

(4) As provisões matemática de benefício a conceder serão resgatadas pelo próprio segurado, no caso de sobrevivência ou invalidez, quando contratada.